日時
例)2019201720182019202020212022年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
場所
違反行為者名
所属部門
違反事実の内容、頻度
違反行為を実証する証拠等の提出の有無
有無
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